Лечение хронической тазовой боли

Что понимают под хронической тазовой болью

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) — это болевой синдром в области малого таза, который сохраняется 6 месяцев и более. У него нет специфических симптомов, кроме самой локализации ощущений: боль может ощущаться в проекции половых органов, промежности, уретры, прямой кишки, внизу живота. Именно поэтому СХТБ находится на стыке нескольких специальностей — урологии, гинекологии, гастроэнтерологии, неврологии и реабилитации.

Для невролога и алголога принципиально важно, что тазовая боль далеко не всегда связана только с органами малого таза. Патология опорно-двигательного аппарата и нервной системы — один из возможных источников болевой импульсации в этой зоне. Речь идёт о пояснично-крестцовом отделе позвоночника, крестцово-подвздошных сочленениях, грушевидной мышце, мышцах тазового дна, а также о вовлечении нервов: пояснично-крестцового сплетения, седалищного, запирательного, полового нерва. Такая боль может воспроизводиться при движении, сидении, дефекации, половом акте — и это важный диагностический ориентир.

Материал носит образовательный характер и не заменяет консультацию врача. Решение о диагностике и лечении принимает специалист после осмотра.

Почему одна причина — скорее исключение

Распространено заблуждение, что боль вызвана одним фактором и достаточно его устранить, чтобы она прошла. В реальности при большинстве состояний, сопровождающихся тазовой болью, происхождение ощущений обусловлено сразу несколькими раздражителями, и выделить ведущий зачастую невозможно. Это принципиальный момент: он объясняет, почему отдельные вмешательства редко эффективны, а наибольшую доказанную эффективность показывают мультидисциплинарные протоколы помощи ¹².

Второй миф — представление о том, что периодические боли у женщин нормальны. Выраженная боль, нарушающая привычный образ жизни и уровень активности, нормой не является: обычно в её основе лежит какое-либо заболевание. Помимо воспалительных, инфекционных и неинфекционных процессов мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта, в круг причин входят патология опорно-двигательного аппарата, заболевания нервной системы и нарушения психоэмоционального состояния. В части случаев причина остаётся неизвестной — и тогда терапия направлена на облегчение симптомов и повышение качества жизни.

Тактика обследования определяется врачом; перечень исследований подбирается индивидуально, с учётом противопоказаний.

Как невролог и алголог смотрит на тазовую боль

Задача на первом этапе — не назначить лечение, а разобраться, какие системы формируют боль. Для этого оценивают:

• Анамнез и характер боли: длительность (6 месяцев и более), связь с движением, позой, дефекацией, мочеиспусканием, половым актом, менструальным циклом.
• Неврологический осмотр: чувствительность в зонах дерматомов L1–S4, рефлексы, мышечная сила, симптомы натяжения.
• Пальпацию и оценку мышц: тонус и болезненность грушевидной мышцы, внутренней запирательной, мышц тазового дна, наличие миофасциальных триггерных точек.
• Оценку суставов и связок таза: крестцово-подвздошные сочленения, лонное сочленение, симфиз.
• Инструментальные методы по показаниям: МРТ пояснично-крестцового отдела и малого таза, УЗИ, электронейромиография, диагностические блокады под ультразвуковым контролем.

Смысл диагностической блокады — не только обезболить, но и уточнить источник боли: если после введения анестетика в конкретную точку или вокруг нерва боль временно уменьшается, это подтверждает вовлечённость данной структуры. В клиническую практику активно вошли малоинвазивные процедуры под контролем ультразвука — инъекции в триггерные точки и блокады периферических нервов.

Инъекции и блокады выполняются по показаниям, имеют противопоказания; решение принимает врач после осмотра и обсуждения рисков.

Фенотипирование: система UPOINT

В диагностическую и терапевтическую практику внедрена система фенотипирования пациентов UPOINT, которая позволяет разделять проявления синдрома по шести направлениям. Смысл подхода в том, что у одного пациента может быть несколько одновременно действующих механизмов, и лечение должно адресоваться каждому из них, а не только самому заметному.

Для невролога особенно значимы домены, связанные с нервной системой и мышцами: невралгии, нейропатический компонент, миофасциальные триггерные точки, дисфункция тазового дна. Их выявление меняет план лечения: вместо изолированной медикаментозной поддержки появляются локальные вмешательства, лечебная физкультура, работа с мышечным тонусом и биологическая обратная связь.

Составление фенотипа и выбор методов — задача врача; самостоятельная интерпретация результатов обследований недопустима.

Комплексная помощь: что применяется

Медикаментозная терапия может включать нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты, антибиотики, гормональные противозачаточные средства. Выбор группы и длительность приёма определяет врач: у каждой группы есть свои показания, ограничения и нежелательные эффекты, а антибиотики уместны только при подтверждённой инфекционной причине.

Физиотерапевтические подходы включают биологическую обратную связь и стимуляцию блуждающего нерва; применяются иглоукалывание и точечный массаж. Отдельное направление — диетотерапия с приёмом добавок витамина В1 и магния. Хирургические методы рассматриваются в отдельных ситуациях: пациентам может потребоваться удаление миомы, кист или нервов для блокировки болевых сигналов.

Для невролога и мануального терапевта в структуре комплексной помощи есть своя зона: работа с пояснично-крестцовым отделом, крестцово-подвздошными сочленениями, грушевидной мышцей и мышцами тазового дна, обучение пациента безопасным двигательным стратегиям. В Санкт-Петербурге такие задачи решаются в рамках амбулаторного приёма, но конкретный набор процедур всегда подбирается индивидуально.

Любой из перечисленных методов имеет показания и противопоказания; перед началом лечения необходима консультация специалиста.

Роль пациента и реалистичные ожидания

При СХТБ активное участие пациента — не формальность, а часть лечебного процесса. Мультидисциплинарные протоколы, показывающие наибольшую доказанную эффективность, предполагают регулярную работу вне процедурного кабинета: лечебную физкультуру, контроль поз и движений, соблюдение режима, ведение дневника боли ¹².

Существуют способы уменьшить боль за один визит — например, диагностическая или лечебная блокада, — однако действуют ограничения: эффект может быть временным, а само вмешательство требует оценки рисков. Устойчивый результат обычно связан с последовательным лечением и устранением нескольких поддерживающих факторов.

Ожидания от лечения и его этапность врач обсуждает с пациентом; возможны противопоказания и индивидуальные ограничения.

Когда обращаться к врачу

Если есть боль и дискомфорт в области таза (половые органы, промежность, уретра, прямая кишка), которые не проходят на фоне текущего лечения, необходимо посетить профильного специалиста. Длительность жалоб 6 месяцев и более — формальный признак хронического характера боли, но ждать не обязательно: чем раньше проведена диагностика, тем больше вариантов помощи остаётся доступными.

Диагноз и план лечения определяет врач; самодиагностика и самостоятельное применение препаратов не рекомендуются.

Частые вопросы

Глоссарий

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ)

Болевой синдром, затрагивающий область малого таза и сохраняющийся 6 месяцев и более. Специфических симптомов, кроме локализации ощущений, нет.

Система UPOINT

Внедрённая в клиническую практику система фенотипирования пациентов с хронической тазовой болью, позволяющая разделять проявления синдрома по шести направлениям.

Триггерная точка

Локальный болезненный участок в мышце или фасции, при воздействии на который воспроизводится характерная боль; может быть целью инъекции под ультразвуковым контролем.

Диагностическая блокада

Введение анестетика в конкретную точку или вокруг нерва с целью уточнения источника боли: временное уменьшение боли подтверждает вовлечённость данной структуры.

Мультидисциплинарный протокол

Подход к лечению, при котором помощь оказывается согласованно специалистами разных профилей и предполагает активное участие пациента; показывает наибольшую доказанную эффективность при СХТБ [^1][^2].

Об авторе и редакторе

Источники

1. Рачин С. А., Шаров М. Н., Зайцев А. В., Тынтерова А. М., Нувахова М. Б., Прокофьева Ю. С., Парсамян Р. Р., Максимова М. Ю., Рачин А. П. «Хроническая тазовая боль: от правильной диагностики к адекватной терапии» — статья
2. Игнатко И. В., Коваленко М. В., Клиндухов И. А., Самусевич А. Н., Сигалева Т. В., Тивтикян А. С., Афанасьевская Е. В., Соваев Э. Н., Суслова А. В. «Синдром хронической тазовой боли в практике гинеколога: лечебно-диагностические особенности» — статья
3. Барулин А. Е., Курушина О. В., Думцев В. В. «Современные подходы к терапии хронической тазовой боли» — статья
4. Современные подходы к терапии хронической тазовой боли | Барулин А.Е., Курушина О.В., Думцев В.В. | «РМЖ» №13 от 28.07.2016 — статья

Услуги по теме

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Другие статьи