Ботулинотерапия при мышечной спастичности

Что такое мышечная спастичность и почему она возникает

Спастичность — это один из компонентов синдрома верхнего мотонейрона, характеризующийся скорость-зависимым повышением мышечного тонуса при пассивном растяжении мышцы. В основе лежит нарушение супраспинального торможения: после повреждения кортикоспинальных и кортикоретикулярных путей альфа-мотонейроны спинного мозга теряют часть тормозных влияний, что приводит к гипервозбудимости рефлекторной дуги на сегментарном уровне. Клинически это проявляется повышением тонуса по спастическому типу, клонусами, гиперрефлексией, патологическими синкинезиями и формированием контрактур. Наиболее частые причины — инсульт, черепно-мозговая травма, рассеянный склероз, последствия гипоксии, детский церебральный паралич, нейродегенеративные заболевания.

Важно понимать, что спастичность не всегда вредна: у части пациентов она поддерживает вертикализацию, помогает удерживать предметы или компенсирует слабость. Поэтому цель лечения — не «убрать тонус» как таковой, а снизить патологическое напряжение там, где оно мешает движению, гигиене, самообслуживанию и провоцирует боль. Именно этот принцип лежит в основе дифференцированного подхода к ботулинотерапии.

Решение о методе лечения принимает врач после осмотра. Возможны противопоказания.

Как работает ботулинотерапия

Препараты ботулинического токсина типа А (БТА) — абоботулотоксин А и онаботулотоксин А — вводятся локально в спастичные мышцы. Механизм действия связан с блокадой высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей: токсин связывается с белками SNARE-комплекса и препятствует слиянию везикул с пресинаптической мембраной. В результате снижается количество нейромедиатора, поступающего в синаптическую щель, и мышечное волокно перестаёт получать чрезмерный возбудительный сигнал. Эффект развивается постепенно, достигает максимума к 2–4 неделям и сохраняется в среднем 3–4 месяца, после чего восстанавливается за счёт спраутинга аксонов и реиннервации.

Ключевое отличие ботулинотерапии от системных миорелаксантов — локальность действия. Это позволяет снижать тонус в конкретных мышцах, не вызывая общей мышечной слабости и седации, которые ограничивают применение пероральных препаратов. Согласно отчёту Американской академии неврологии 2016 года, абоботулотоксин А и онаботулотоксин А рекомендованы для лечения фокальной спастичности верхних и нижних конечностей у взрослых ¹.

Назначение и введение препарата выполняет врач, имеющий соответствующую подготовку. Самостоятельное применение недопустимо.

Когда рассматривают ботулинотерапию

Ботулинотерапия показана при фокальной и мультифокальной спастичности, когда повышенный тонус ограничивает функцию, вызывает боль, затрудняет уход или провоцирует деформации. Типичные клинические сценарии:

• постинсультная спастичность верхней конечности с приведением плеча, сгибанием локтя, пронацией предплечья, сгибанием кисти и пальцев;
• спастичность нижней конечности с эквиноварусной установкой стопы, переразгибанием колена, приведением бедра;
• спастические формы детского церебрального паралича, в том числе с необходимостью многоуровневых инъекций;
• спастичность при рассеянном склерозе, черепно-мозговой травме, нейродегенеративных заболеваниях;
• локальные спазмы и дистонии, если они сочетаются со спастическим парезом.

Эффективность БТА при постинсультной спастичности верхней конечности подтверждена в клинических исследованиях высокого класса доказательности с участием более 1500 пациентов ². Международное исследование ULIS-II обобщило практику применения БТА при постинсультной спастичности руки и подтвердило эффективность метода ³.

Показания определяет врач после оценки тонуса, функции и целей реабилитации. Возможны противопоказания.

Как выбирают мышцы-мишени и дозу

Основной инструмент выбора — клиническая оценка в сочетании с функциональным тестированием. Врач определяет, какие мышцы вносят вклад в патологическую позу, оценивает силу антагонистов, наличие контрактур и активных движений. Для уточнения локализации мышц применяют электромиографию, электростимуляцию или ультразвуковую навигацию.

Доза и распределение препарата подбираются индивидуально. Учитывают массу мышцы, степень спастичности по шкале Ашворта или Tardieu, количество мышц-мишеней, предшествующий ответ на инъекции. После первого цикла врач оценивает результат, необходимость повторного введения и формирует индивидуальный рецепт с указанием общего количества препарата и его распределения по конкретным мышцам ⁴. При недостаточном эффекте возможно увеличение дозы или изменение карты инъекций, при избыточной слабости — её снижение.

Дозу и мышцы-мишени определяет только врач. Превышение дозы или самостоятельная коррекция недопустимы.

Что показывает сравнение с другими подходами

В исследовании, проведённом в Германии, сравнивали три варианта лечения постинсультной спастичности. Снижение спастичности при сочетании ботулотоксина и физиотерапии было в три раза значительнее, чем при использовании баклофена и физиотерапии, и в десять раз больше, чем при применении одной физиотерапии ⁵. Это подчёркивает, что ботулинотерапия не заменяет реабилитацию, а представляет интегральную часть комплексного восстановительного лечения, направленного на улучшение двигательных функций ⁶.

Локальные инъекции БТА способны улучшить положение конечности, пассивные и активные движения, уменьшить спазмы, повысить качество жизни пациентов ². Однако эффект не универсален: у определённой части больных снижения спастичности после лечения не наблюдается ⁷. Причины могут быть связаны с фиксированными контрактурами, неверным выбором мышц-мишеней, недостаточной дозой или формированием антител к препарату.

Ожидаемый результат обсуждается с врачом индивидуально. Отсутствие эффекта возможно.

Ограничения и нежелательные явления

Ботулинотерапия — процедура с локальным действием, но не лишённая рисков. Возможны гематомы в месте инъекции, transient weakness мышц-мишеней, дисфагия при инъекциях в области шеи, гриппоподобный синдром. Системное распространение токсина маловероятно при соблюдении доз, но описаны единичные случаи генерализованной слабости. Противопоказания включают беременность и лактацию, заболевания нервно-мышечной передачи (миастения, синдром Ламберта–Итона), острые инфекции, выраженные нарушения коагуляции.

Эффекты от применения ботулотоксина являются временными, что связано с реиннервацией мышечного волокна ⁷. Это не недостаток метода, а его свойство: при необходимости инъекции повторяют, корректируя карту в зависимости от изменения клинической картины. При длительном применении возможно формирование антител, что снижает ответ на последующие введения; факторы риска — высокие дозы, короткие интервалы, частые бустерные инъекции.

Перед процедурой врач собирает анамнез и оценивает риски. Возможны нежелательные явления.

Роль реабилитации после инъекций

Без активной реабилитации эффект ботулинотерапии остаётся неполным. После снижения тонуса возникает «окно» для растяжения мышц, обучения новым двигательным стереотипам, подбора ортезов и функционального тренинга. Физиотерапия и лечебная физкультура направлены на увеличение объёма движений, укрепление антагонистов, улучшение походки и мелкой моторики. В детской практике многоуровневые повторные инъекции абоботулотоксина А при спастических формах ДЦП сочетаются с этапным гипсованием, ортезированием и кинезиотерапией ⁸.

В Санкт-Петербурге, как и в других крупных центрах, ботулинотерапия проводится в рамках реабилитационного маршрута, где невролог, реабилитолог и физиотерапевт работают совместно. Однако решение о конкретной схеме принимается на приёме, исходя из индивидуальной клинической картины.

Реабилитационная программа составляется врачом. Самостоятельные занятия без контроля могут быть небезопасны.

Чего не стоит ожидать от ботулинотерапии

Распространённое заблуждение — что инъекции «навсегда убирают спастичность». Это не так: эффект временный, и без реабилитации тонус возвращается. Другой миф — что ботулинотерапия заменяет все другие методы. На практике она дополняет физиотерапию, ортезирование и медикаментозную поддержку. Также неверно считать, что метод подходит всем: при контрактурах, фиксированных деформациях и тяжёлой мышечной слабости он может быть малоэффективен.

Отдельно стоит отметить, что ботулинотерапия не является обезболивающей процедурой в прямом смысле, хотя снижение мышечного напряжения может уменьшать боль. Если боль имеет другую природу — нейропатическую, скелетно-мышечную, — требуются иные подходы, включая медикаментозную терапию, лечебные блокады, мануальные техники.

Тактика лечения определяется врачом после дифференциальной диагностики. Возможны противопоказания.

Заключение

Ботулинотерапия при мышечной спастичности — обоснованный метод локального снижения патологического тонуса, эффективность которого подтверждена для фокальных форм у взрослых и детей. Она требует точной оценки мышц-мишеней, индивидуального подбора дозы и обязательного сочетания с реабилитацией. Временный характер эффекта и возможность отсутствия ответа — не повод отказываться от метода, а основа для реалистичного планирования лечения вместе с врачом.

Частые вопросы

Глоссарий

Спастичность

Скорость-зависимое повышение мышечного тонуса при пассивном растяжении, один из компонентов синдрома верхнего мотонейрона.

Ботулинический токсин типа А

Белковый нейротоксин, блокирующий высвобождение ацетилхолина из пресинаптических терминалей и вызывающий локальное снижение мышечного тонуса.

Реиннервация

Восстановление иннервации мышечного волокна за счёт роста новых аксонных терминалей, что приводит к возврату тонуса после действия ботулотоксина.

Мышцы-мишени

Конкретные мышцы, в которые вводится ботулотоксин с учётом их вклада в патологическую позу и функциональные нарушения.

Контрактура

Стойкое ограничение движений в суставе, обусловленное фиброзными изменениями мышц и сухожилий; может снижать эффективность ботулинотерапии.

Об авторе и редакторе

Источники

1. American Academy of Neurology. Evidence-based guideline: Botulinum toxin for spasticity (2016) — клинические рекомендации
2. Клинические исследования эффективности ботулинотерапии при постинсультной спастичности верхней конечности — исследование
3. ULIS-II: международное исследование применения ботулинического токсина типа А при постинсультной спастичности руки — исследование
4. Практические рекомендации по подбору дозы и распределению препарата при ботулинотерапии спастичности — статья
5. Исследование эффективности трёх вариантов лечения постинсультной спастичности (Германия) — исследование
6. Роль ботулинотерапии в комплексном восстановительном лечении спастичности — статья
7. Данные о временном характере эффекта и возможности отсутствия ответа на ботулинотерапию — статья
8. Опыт многоуровневых повторных инъекций абоботулотоксина А при спастических формах детского церебрального паралича — исследование
9. Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности > Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия) > MedElement — клинические рекомендации
10. Инъекции ботулотоксина – революционный метод терапии двигательных нарушений | Тимербаева С.Л. | «РМЖ» №24 от 14.12.2015 — статья

Другие статьи